Sistemas de saúde, mecanismos de governança e porosidade governamental em perspectiva comparada / Health systems, mechanisms of governance, and governmental porosity in a comparative perspective

RESUMO O artigo apresenta uma análise comparada de dez países selecionados sobre as relações entre governança participativa, perfis socioeconômicos e sistemas de saúde com resultados sanitários e de Indicadores de Governança Global. As fontes principais foram bases de dados produzidas e/ou compiladas pelo Banco Mundial. O modelo analítico se apoia em enfoque institucionalista para tratar de proteção social e governança participativa - esta, como utilizada, recobre as noções de participação social, porosidade governamental e regulação responsiva. Os resultados mostram uma sólida convergência entre perfis socioeconômicos mais distributivos, sistemas sanitários com maior financiamento público e universalismo e melhores indicadores de governança. Esta análise reforça os argumentos sobre trajetórias institucionais socialmente virtuosas e sujeitas a reforços positivos capazes de produzir melhores resultados sociais e políticos ao longo do tempo.

ABSTRACT This paper presents a comparative analysis of ten selected countries regarding the established relationships of participative governance, socioeconomic profiles, and health care systems with health outcomes and Global Governance Indicators. Significant sources were databases produced or compiled by the World Bank. The analytical model adopts an institutionalist approach to address social protection and participative governance - the latter, as used, recovers notions of societal participation, government porosity, and responsive regulation. Outcomes show a solid convergence of more distributive socioeconomic profiles, more universalist health systems with higher government financing, and better governance indicators. This analysis supports the arguments that socially virtuous institutional paths subjected to positive feedback favor better social and political outcomes over time.

Benefício de Prestação Continuada (BPC) para pessoas com deficiência: barreiras de acesso e lacunas intersetoriais / Continuous Cash Benefit (BCP) for disabled individuals: access barriers and intersectoral gaps

Resumo A Constituição Federal de 1988 aprovou o Benefício de Prestação (BPC) para idosos e pessoas com deficiência com renda familiar até 1/4 do salário mínimo, que alcançou em 2015 cerca de 4 milhões de pessoas. Para pessoas com deficiência, a implementação do BPC envolve organizações da previdência social, assistência social e saúde. O trabalho discute como algumas lacunas nos mecanismos de coordenação intersetorial entre essas áreas produzem barreiras de acesso aos potenciais beneficiários. Os resultados são de pesquisa qualitativa realizada com médicos, técnicos administrativos e assistentes sociais do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) e dos Centro de Referência da Assistência Social (CRAS) em três municípios de diferentes regiões do país. A coordenação e a cooperação intersetoriais mais estruturadas ocorrem no nível federal. No nível local, dependem de iniciativas informais e horizontais, o que produz soluções imediatas, mas descontínuas. O papel dos CRAS permanece contingente na implementação. Ficou patente a necessidade de estabelecimento de mecanismos institucionalizados de coordenação e cooperação entre os setores da assistência social, saúde e previdência para melhorar a implementação e diminuir as barreiras de acesso ao BPC.

Abstract The 1988 Constitution approved the Continuous Cash Benefit (BCP) directed to elders and disabled persons with a household per capita income of 25% of the minimum wage, and around 4 million people received this benefit in 2015. The design of BPC for disabled persons involves organizations of social security, social welfare and health. This paper discusses how some intersectoral coordination mechanisms gaps between these areas produce access barriers to potential beneficiaries. Results stem from a qualitative study performed with physicians, administrative staff and social workers from the National Institute of Social Security (INSS) and of the Social Welfare Reference Center (CRAS) in three municipalities of different Brazilian regions. Intersectoral coordination and cooperation are more structured at the Federal level. At the local level, they rely on informal and horizontal initiatives, which produce immediate but discontinuous solutions. The role of the CRAS remains contingent on the implementation. The need to establish institutionalized mechanisms for coordination and cooperation between social welfare, health and social insurance to improve the implementation and reduce barriers to access to the BCP is apparent.

The Zero Hunger and Brazil without Extreme Poverty programs: a step forward in Brazilian social protection policy / Fome Zero e Brasil sem Miséria: um passo adiante na política brasileira de proteção social

Brazilian social protection programs have had consistent effects in reducing poverty and inequality among their respective target-groups: children, adolescents and pregnant and breastfeeding women. In 2011, the Brazil without Extreme Poverty program was launched as a strategy to eradicate extreme poverty by 2014. It makes the promotion of rights the core concept of the official political narrative. This study seeks to provide a systematic description of the Brazil without Extreme Poverty program and its initial results. A review of official documents and academic studies on the social protection programs was conducted. The Brazil without Extreme Poverty program represents an incremental approach to the social protection policies enacted by the previous administration. It advocates a multidimensional and focused approach, funded primarily by the federal government. The strategy subscribes to the international trend of associating social protection with employment and income generation policies.

Os programas de proteção social no Brasil tiveram efeitos consistentes na redução da pobreza e desigualdade em seus grupos-alvo: crianças, adolescentes, grávidas e nutrizes. Em 2010, o Brasil sem Miséria foi lançado como uma estratégia para erradicar a pobreza extrema até 2014. A promoção de direitos é o cerne de sua narrativa política oficial. O objetivo deste artigo é prover uma descrição sistemática do Brasil sem Miséria, bem como de seus resultados iniciais. Foi realizada revisão de documentos oficiais e estudos acadêmicos sobre os programas de proteção social. O programa Brasil sem Miséria representa uma abordagem incremental em relação às políticas de proteção social implementadas pelo governo anterior. Defende uma abordagem multidimensional e focalizada, financiada principalmente pelo governo federal. A estratégia adota a tendência internacional de associar proteção social a políticas de geração de emprego e renda.

A participação da sociedade civil nos conselhos de saúde e de políticas sociais no município de Piraí, RJ (2006) / The participation of civil society in health and social policy councils in the city of Piraí, State of Rio de Janeiro (2006)

Os conselhos de políticas sociais começaram a ser implantados nos municípios brasileiros durante os anos de 1990, primeiro para o setor saúde e depois se espalhando para outros, com o propósito de incluir a sociedade civil na gestão das políticas municipais. Estudos apontam, entre os avanços, a formação de uma rede de atores governamentais e não governamentais para a resolução de problemas setoriais e, entre os desafios, a limitação da participação à aprovação acrítica de programas governamentais. Este artigo aborda a participação de conselheiros, representantes da sociedade civil, no conselho de saúde, como inserida em uma rede que envolve conselhos e organizações da sociedade civil, em um município pequeno. A partir de entrevistas com conselheiros representantes da sociedade civil, realizadas com um roteiro semiestruturado, analisa-se duas dimensões da participação: a relação entre demanda por participação gerada pela atividade simultânea de vários conselhos setoriais e a base participativa existente na cidade e a relação entre os problemas que os entrevistados identificam e a sua atuação como conselheiros. Por fim, o artigo discute o potencial dos conselhos municipais em contribuírem com uma gestão intersetorial dos problemas da cidade.

Social policy councils began to be set up in municipalities in Brazil in the 1990s, first in the health care sector, then spreading to other sectors, for the purpose of including civil society in municipal policy management. Among the advances, studies revealed the formation of a network of government and non-government actors for the resolution of problems in the sector. Among the challenges, there was the limitation of the participation of government programs to acritical approval. This paper addresses the participation of councilors and representatives of civil society in the Health Council as being included in a network that includes councils and civil society organizations in a small municipality. Based on semi-structured interviews with councilors representing civil society, two dimensions of participation are analyzed. The first is the relationship between demand for participation generated by the simultaneous activity of various sectorial councils and the participatory basis existing in the city. The second is the relationship between the issues that the respondents identified and their role as councilors. Lastly, the article discusses the potential of municipal councils in contributing to an intersectorial management of the city's problems.

Análise de políticas, políticas de saúde e a saúde coletiva / Policy analysis, health policies and the field of collective health

O artigo analisa o desenvolvimento da Saúde Coletiva no Brasil como um campo que se estruturou com base em ao menos três princípios similares aos das policy sciences definidas nos Estados Unidos por H. Laswell na década de 1950: multidisciplinaridade, resolução de problemas e normatividade. A partir daí, a ideia de uma ciência aplicada à tomada de decisão para as políticas públicas difundiu-se sob o nome de análise de políticas. Enquanto nos Estados Unidos a normatividade foi vista pelos cientistas políticos como incompatível com a ciência, no Brasil esta convergência esteve na base da institucionalização da Saúde Coletiva como um campo acadêmico interdisciplinar e de intervenção nas políticas de saúde a partir dos anos 70, quando o movimento pela reforma na saúde avançou sustentado em várias frentes, como academia, governo, sindicatos e outros movimentos sociais. Com a consolidação democrática e as mudanças de porte empreendidas no setor saúde, a incorporação de conhecimento científico às decisões em políticas de saúde também ocorreu no Brasil, destacando-se a produção da Saúde Coletiva reunindo ação política e conhecimento. Aborda-se, no desenvolvimento do campo da Saúde Coletiva: por um lado, o apoio do Ministério da Saúde a estudos orientados à política e o da Abrasco, no reconhecimento do caráter multidisciplinar e normativo da Saúde Coletiva. Por outro, na esfera da acreditação acadêmica, as disputas epistêmicas e a competição por recursos financeiros com o predomínio das formas de legitimação baseados nos critérios da biomedicina que vêm colocando em xeque os princípios normativos, multidisciplinares e orientados às políticas que haviam originado o campo.

The paper discusses the development in Brazil of the field of Collective Health field as grounded on three principles similar to those of the policy sciences proposed in the US by H. Laswell in the 1950's: multidisciplinarity, resolution of problems and normativity. Since then, the idea of science applied to the improvement of the policy process spread under the name of policy analysis. While in the USA normativity was seen by political scientists as incompatible with science's core values, in Brazil this convergence originated the academic field of collective health in the 1970's when health reform movement, supported by political parties, labor unions and social movements, developed. With democratic regime and deep changes in the health sector, the use of scientific and analytical knowledge by decision makers got momentum in Brazil as well as the role of the collective health which joined knowledge production and political action. The paper shows that as the field developed, a double process occurred: on one hand, the support for policy oriented studies as well as of Abrasco in the assertion of the multidisciplinary and normative features of the collective health. On the other hand, in the sphere of academic accreditation, the epistemic disputes for scientific legitimating and the predominance of academic legitimacy based on biomedicine criteria affecting the access to financial resources and calling into question the normative and multidisciplinary principles that originated the field.

Satisfação e responsividade em serviços de atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz / User satisfaction and responsiveness in the healthcare services at Fundação Oswaldo Cruz

O artigo discute resultados de uma pesquisa sobre satisfação dos usuários com o atendimento em três unidades assistenciais da Fundação Oswaldo Cruz na Cidade do Rio de Janeiro, tomando como base as categorias satisfação do usuário e responsividade. Pesquisou-se as percepções e as opiniões de pacientes ambulatoriais sobre o atendimento no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Instituto Fernandes Figueira e Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria. Foram aplicados questionários a partir de amostras intencionais para cada unidade, em um total de 1.339 questionários válidos. A pesquisa encontrou uma alta satisfação entre os usuários, principalmente com o atendimento dos profissionais de saúde. Porém, itens específicos, tais como limpeza dos banheiros e privacidade durante as consultas, não foram bem avaliados. A melhoria desses aspectos depende não somente de investimentos em recursos financeiros e tecnológicos, mas de mudanças na cultura organizacional. Inicialmente é feita uma discussão da literatura sobre satisfação do usuário, identificando os conceitos que nortearam a pesquisa. Em seguida, descrevem-se as etapas metodológicas, as quatro dimensões dos serviços avaliadas - dignidade, agilidade, instalações e informação - e se analisa os resultados da pesquisa.

The paper discusses the results of research into user satisfaction in three healthcare facilities at Oswaldo Cruz Foundation in Rio de Janeiro. The analysis is based on the concepts of user satisfaction and responsiveness. Perceptions and opinions of outpatients from Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, Instituto Fernandes Figueira and Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria were investigated. Intention samples were drawn for each institution and a total of 1.339 valid questionnaires were obtained. The study found that patients are satisfied with healthcare at Fiocruz, especially with health professionals. Nevertheless, restroom hygiene and privacy during consultations were less well evaluated. The improvement of these aspects depends not only on financial and technological investments but on changes in organizational culture. The first part of the paper discusses the literature on user satisfaction and responsiveness, with the definition of the categories that guided the study. The methodology is then presented as well as the four health services dimensions assessed - dignity, agility, facilities and communication - and the results are analyzed.

Metodologia de elaboração do Índice de Responsividade do Serviço (IRS) / Methodology for developing a health service responsiveness index (SRI)

O artigo apresenta a metodologia de construção de um Índice de Responsividade do Serviço (IRS). A construção do IRS baseou-se em dados obtidos por meio de um questionário aplicado a pacientes do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, unidade da Fundação Oswaldo Cruz, em 2002. O índice permite apreender, de maneira sintética, as percepções dos usuários sobre a responsividade do serviço de saúde. Responsividade é um conceito que se refere ao quanto o sistema de saúde atende às expectativas legítimas dos usuários. Nesta pesquisa, as dimensões da responsividade foram adaptadas para a avaliação de serviços de saúde. O IRS expressa percepções positivas e/ou negativas dos usuários da organização mediante duas dimensões do conceito de responsividade: orientação para o cliente e respeito pelas pessoas. O objetivo da construção do IRS é orientar intervenções visando melhorar a qualidade do serviço e acompanhar as mudanças na responsividade dos serviços ao longo do tempo.

The article presents the methodology used to develop a health service responsiveness index (SRI). The index was based on patient data at the Evandro Chagas Research Institute, a unit of the Oswaldo Cruz Foundation in Rio de Janeiro, Brazil. Responsiveness refers to the health system's response to users' expectations. The SRI expresses patients' positive or negative perceptions in two dimensions: patient orientation and personal respect. The methodology integrates research data in an evaluation tool, with the aim of improving quality of services and directing interventions and monitoring changes over time.

Proteção social no Brasil: o que mudou na assistência social após a Constituição de 1988 / Social protection in Brazil: what has changed in social assistance after the 1988 Constitution

This paper discusses the changes in thesocial assistance component of social protection in the two decades that followed the 1988 Constitution. It discusses the transformations of social protection and social assistance in the past decades and the processes that in the 1990s advanced the reform of socialassistance policies in Brazil without, however, producing great changes in how services were delievered. By 2000 there had been a great expansion ofresources as well as benefits and services coverage in social assistance. This paper argues that conditional cash transfer programs, though created and spread in an international context of restrictive policies, when integrated into Brazilïs public and universal system of social assistance, substantively widened the scope of social protection. Some effects of the expansion in the Brazilian social protection system are identified:less income inequality; creation of an institutional capacity in the area of social assistance; the social, political and symbolic meaning of the inclusion of a large segment of the population in a public system of social assistance by means of a provision structure that does not belong to traditional devices of philanthropy and clientelism.

O trabalho discute as mudanças do componente assistencial da proteção social nas duas décadas que se seguiram à Constituição de 1988. Discute as transformações da proteção e assistência social nas últimas décadas e os processos que, na década de 1990, fizeram avançar os processos de reformada política assistencial social no Brasil, sem no entanto produzir grandes mudanças no modelo de oferta de serviços. A partir dos anos 2000, há uma significativa expansão de recursos e de cobertura de benefícios e serviços na área assistencial. Argumenta que os programas de transferência de renda, embora surgidos e difundidos em um contexto internacional de políticas restritivas, no Brasil, ao se integrarema um sistema público e universal de assistência social, alargaram substantivamente o escopo da proteçãosocial. Alguns efeitos da expansão do sistema de proteção social no Brasil são apontados: diminuição da desigualdade de renda; construção da capacidade institucional na área da assistência social; o significado social, político e simbólico da inclusão de um amplo segmento populacional a um sistemapúblico de assistência social por meio de uma estrutura de provisão fora dos tradicionais mecanismos de filantropia e clientelismo.

Procedimentos e percepções de profissionais e grupos atuantes em mercados de planos de saúde no Brasil / Procedures and perceptions of professionals and groups acting in the Brazilian health plan market

O objetivo do estudo é analisar o modo como, no Brasil, operadoras de planos e seguros de saúde, serviços hospitalares e médicos organizam o acesso aos serviços de saúde, e que mecanismos utilizam para economia de custos e de decisões. A análise faz uso da literatura de regulação em saúde e da estratégia do managed care. A partir de uma seleção intencional de operadoras baseada em número de beneficiários, modalidade organizacional e abrangência geográfica, foram selecionadas amostras probabilísticas de médicos e de serviços hospitalares. Os dados foram obtidos através de questionários com representantes das operadoras, médicos e hospitais a elas credenciados. Os resultados sugerem que as relações entre operadoras, médicos e hospitais se estabeleceram em bases herdadas do antigo sistema previdenciário, com pagamento predominante de serviços por tabelas fixas e contas abertas. Mecanismos mais complexos de financiamento, de compartilhamento de riscos e de busca pela eficiência são pouco experimentados. São frágeis os mecanismos de redução de agravos, assim como os incentivos ao uso adequado das tecnologias. Fatores moderadores de consumo ou barreiras de acesso são o meio mais comum de controle de custos. Pode-se concluir que a agenda do managed care é incipiente no caso brasileiro.

This study analyzes the mechanisms used in Brazil by health plan and insurance operators, hospitals and physicians for organizing the access to health care services and their strategies towards cost reduction and decision-making. The study is based on the literature about regulation of the health services, with special focus on micro-management and managed care. From an intentional sample of health care organizations selected according to the number of beneficiaries, organizational modality and geographic criteria we selected probabilistic samples of doctors and hospital services. Data were collected through questionnaires applied to key informants from health care operators and affiliated doctors and hospitals. Results suggest that the relationships between health care organizations, physicians and hospitals follow basically patterns inherited from the former social security system, mainly with fixed pricing and open account payments. More complex financing mechanisms, risk sharing and efficiency strategies are of minor interest. Mechanisms for risk reduction and encouragement of adequate use of technologies are weak. Cost control is mainly based on co-payment and barriers to access to the services. We conclude that in Brazil managed care is still in its beginning.

Auditoria e avaliação no Sistema Único de Saúde / Auditorship and evaluation in the Unified Health System of Brazil (SUS)

Este artigo se propõe a distinguir os termos avaliação e auditoria, tomando como referência o Sistema Nacional de Auditoria. Essas ferramentas têm assumido uma posição central na manutenção e no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde.

Satisfação dos usuários em três unidades atenção à saúde da Fundação Oswaldo Cruz: Instituto Fernandes Figueira, Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas e Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria / User satisfaction in three health care units of the Oswaldo Cruz Foundation: Instituto Fernandes Figueira Institute Evandro Chagas Clinical Research and Health Centre Germano Sinval Faria

Esta proposta responde a uma demanda da Ouvidoria da Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ - de avaliar a satisfação dos usuários com os serviços prestados em três unidades de atenção à saúde da FIOCRUZ: Instituto Fernandes Figueira (IFF), Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC) e Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF). O objetivo é obter um panorama da qualidade dos serviços prestados à população que freqüenta essas unidades, identificando os principais fatores de satisfação, insatisfação ou de menor satisfação do usuário A pesquisa visa, ainda, a estabelecer aproximações entre as três unidades, possibilitando o aprendizado institucional. O desafio deste projeto é construir um questionário parcialmente comum às três unidades, e, simultaneamente, voltado às especificidades de cada uma delas. Em função de esta característica do instrumento de pesquisa, previu-se uma atenção especial à fase exploratória do campo. Esta fase visa conhecer cada unidade em profundidade a fim de perceber quais aspectos comuns deverão receber uma maior atenção.

Satisfação e responsividade: formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde / Satisfaction and responsiveness: ways to measure quality and humanization of health assistance

O artigo faz uma discussão dos conceitos de satisfação do usuário, responsividade, humanização e direitos do paciente. Ressaltam-se suas convergências e diferenças, bem como sua pertinência nas pesquisas de avaliação de serviços e sistemas de saúde. Satisfação e responsividade são analisados como conceitos operacionais que incorporam a visão do usuário; humanização e direitos do paciente referem-se a princípios normativos que orientam políticas e programas. Enquanto as pesquisas de satisfação deram destaque ao lugar dos pacientes nos serviços e sistemas de saúde, o conceito de responsividade fortaleceu sua posição, dando ao paciente o status de um indivíduo/cidadão, ou seja, de um sujeito de direitos válidos universalmente. Esse arcabouço conceitual e metodológico é parte de um paradigma de direitos aplicado também na área da avaliação da qualidade e da assistência à saúde.

Metodologia de elaboração do índice de Percepções Organizacionais / Methodology for the elaboration of an Organizational Perceptions Index

O artigo apresenta os fundamentos da metodologia de construção do índice de Percepções Organizacionais (IPO). Este instrumento permite aos gestores apreender as percepções e satisfação dos funcionários acerca da organização, e orientar mudanças sobre os problemas identificados. Considera-se que as percepções são sempre um resultado, a um determinado momento do tempo, de um "encontro" entre uma subjetividade individual e outra coletiva, esta última referindo-se à dimensão das representações socialmente construídas. O IPO expressa as percepções positivas e/ou negativas dos membros da organização e incorpora dados de pesquisa referentes a quatro dimensões organizacionais: infra-estrutura; gestão; clima e cultura. A metodologia reúne em um só instrumento dados de pesquisa e instrumento de avaliação, visando a orientar intervenções e acompanhar mudanças ao longo do tempo.

Interaçäo e conflito entre categorias profissionais em organizaçöes hospitalares públicas / Interaction and conflict among professional categories in public hospitals

Com base em pesquisa realizada no Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas (CPqHEC/FIOCRUZ), que investigou as opiniöes e percepçöes dos funcionários sobre o ambiente e as condiçöes de trabalho, säo analisados os conflitos presentes na interaçäo entre as diversas categorias profissionais. Observou-se que alguns padröes de conflito expressam a distribuiçäo de poder e prestígio que é típica das organizaçöes hospitalares. Nota-se ainda que a interpretaçäo que os funcionários fazem acerca das suas experiências no interior da organizaçäo é mediada por representaçöes sociais mais abrangentes, engendradas pelo contexto social mais amplo no qual a organizaçäo se insere